|
Vortrag, gehalten am 15.5.1994
im Rahmen des 9. Internationalen Brückenkongresses in Heidelberg
zum Thema "Anorexia und Bulimia nervosa".
Publiziert inchenhoff J (1996) Die psychodynamische Behandlung der
Anorexia nervosa. In: Herzog W, Bergmann G, Munz D, Vandereycken
W (hrsg) Anorexia und Bulimia nervosa. VAS Frankfurt, 7-14
Joachim Küchenhoff
Die psychodynamische Behandlung der Anorexia nervosa
Lassen Sie mich einleitend sagen, dass ich mich in meinem Referat
auf die psychodynamische Therapie der Anorexie beschränke.
Mein Vortrag gründet sich auf die Durchsicht der psychoanalytisch-klinischen
Literatur und auf eigene langjährige Therapieerfahrungen mit
Anorexie-Patienten im stationären und ambulanten Bereich der
Psychosomatischen Universitätsklinik Heidelberg. In der Kürze
der Zeit wird es mir unmöglich sein, die Literatur einzeln
darzustellen, ich werde mich aus dem gleichen Grund auch auf einen
einzigen Aspekt, allerdings den meiner Ansicht nach zentralen, konzentrieren
und von diesem psychodynamischen Aspekt aus therapeutische Konsequenzen
entwickeln.
Man könnte einen Vortrag über die Anorexia nervosa mit
einer Phänomenologie des Wünschens beginnen. Wenn ich
mir von anderen etwas wünsche, dann sind einige Voraussetzungen
immer mitgedacht:
Wenn ich etwas wünsche, kann mein Wunsch erfüllt aber
auch verweigert werden; ich halte es dabei aus, dass andere nein
sagen. Dieses Neinsagen ist nun nicht nur enttäuschend, sondern
im Gegenteil auch eine Rückversicherung: Der andere will etwas
anderes als ich selbst, er grenzt sich von mir ab und hat einen
eigenen Standpunkt. Dadurch spüre ich, dass der eigene Wunsch
ihn nicht überrollt, überfordert oder vernichtet, sondern,
dass er Wahlfreiheit hat. Wenn ich wünsche, nehme ich an, dass
ich als Wünschender wahrgenommen werde, auch wenn die Wünsche
nicht in Erfüllung gehen, ich darf diese Wünsche also
haben. Ich werde nicht dafür gestraft, dass ich einen Wunsch
habe. Indem ich etwas von anderen wünsche, weiss ich, dass
andere sich mit ihren Wünschen auch an mich in der gleichen
Form wenden können.
Diese kleine Phänomenologie des Wunsches ist bei Anorexie-Patienten
offenbar ungültig; in ihrer Lebenserfahrung hat sich eine ganz
andere Einstellung zum Wünschen herausgebildet, die man so
umschreiben kann: Ich weiss, dass meine Wünsche drängend
und imperativ sind, wenn ich sie habe, müssen sie in Erfüllung
gehen, sonst kann ich nicht leben. Diese Wünsche aber überfordern
oder vernichten den anderen, weil sie so verschlingend sind; auch
habe ich die Erfahrung gemacht, dass andere sich meiner Wünsche
nicht erwehren können. Ich weiss, dass ich gehasst werde wegen
meiner Wünsche und ebenso muss ich mich selbst verachten. Schliesslich
nehme ich an, dass andere genauso wünschen wie ich selber,
die Wünsche der anderen sind genauso verschlingend, ich kann
mich ihnen nicht entziehen.
Etwa so liesse sich die Bedrohung der Anorexie-Patienten beschreiben,
die mit dem psychodynamisch dominanten oralen Erleben verbunden
ist: Jede Wunschregung wird als verschlingend erlebt, und zwar sowohl
die eigenen Wünsche wie auch die Wünsche der anderen.
Dieses Verschlingen ist eine Metapher, die als sehr konkret erlebt
werden kann: Liebe ist ein Verschlingen oder Verschlungenwerden,
tertium nun datur, d.h. es gibt keinen Schutz vor dieser Auflösung
des Selbst im anderen oder des anderen im Selbst; "zum Fressen
gern haben" ist eine gebräuchliche Redewendung, die auf
diese Gefahr hinweist. Für die Anorexie-Patienten gibt es keine
verlässliche Struktur, keine Erfahrung von Triangulierung,
keinen Uebergangsraum, keine Referenz auf ein Drittes, wie immer
Sie sagen wollen, auf ein stabilisierendes Element, das einen Rahmen
für Interaktionen darstellte. Also muss die Patientin sich
selber retten: Sie muss das Wünschen aufgeben, unterdrücken,
bekämpfen. Dass ich allgemein vom Wünschen spreche, rührt
von einem grossen Problem der Anorexie-Patienten her, nämlich
von einer Tendenz zur Generalisierung der Wunschgefahr, Wünsche
werden in unterschiedlichem Ausmass bei verschiedenen Patienten
als gefährlich erlebt. Die Gefährlichkeit des Wünschens
kann auf den Wunsch zu essen bechränkt sein, der, wie Thomä
sagt, der Prototyp des Triebes ist, dann ist die Symptomatik auf
eine, allerdings grundlegende, Ebene des Austausches mit der Umwelt,
die Nahrungsaufnahme, beschränkt: "Ich brauche keine Nahrung
von aussen, ich bin selbstgenügsam und spüre keinen Hunger".
Sie kann sich auf das sexuelle Wünschen beziehen, woraus dann
der Angriff auf den weiblichen sexuellen Körper, auf die Periode
als sichtbaren Ausdruck der Weiblichkeit resultiert. Die Wunschabwehr
kann sich aber auf jeden kommunikativen Austausch beziehen, die
Sprache kann, ebenso wie Mimik und Gestik, wie der Austausch von
Blicken, für die Patienten zum Zeichen dafür werden, wie
gross das Bedürfnis nach Nähe und Austausch ist. Wenn
die Generalisierung soweit geht, kann die Wunschabwehr zu einer
Verschlossenheit führen, die psychotischen Charakter erhält.
Für die Patientin ist der Triumpf gross, es ist das Omnipotenzgefühl
eines destruktiven Narzissmus, wenn es gelingt, Herr über die
Wünsche zu werden, sich unabhängig von anderen fühlen
zu können; destruktiv ist der Narzissmus deshalb, weil er den
anderen, der Wünsche auslöst, zu beherrschen oder zu beseitigen
versucht, oder weil er die eigenen Wunschquellen zum Schweigen bringen
will. Wie wenig dieser Kampf gelingt, ist dem Gegenüber anhand
des Anblicks des abgemagerten und elenden Körpers zugleich
evident, der doch wie der personifizierte Hunger oder die leibhaftige
Bedürfigkeit erscheint. Auch die Patientin weiss das. Für
viele Anorexie-Patientinnen gibt es einen abgespaltenen Arkanbereich,
in dem sie sich ihre Wunschwelt erhält, in dem Essrituale,
Selbstbefriedigung, auch Stehlen etc. eine Rolle spielen - eine
Wunchwelt, für die sie sich hier allerdings stets wieder bestrafen
muss.
Eine zentrale Angst der Anorexie-Patienten ist es - und diese Angst
kann, wie gesagt, unterschiedlich weit generalisieren - , im Kontakt
mit anderen, vor allem im liebenden und zärtlichen Zusammensein,
das Selbst oder den anderen zu verlieren; die Gewalt, hier, die
bis zum Tod führende Symtomatik, ist dann als Rettungsversuch,
als Selbstschutz oder als Schutz des anderen, als -so paradox dies
erscheinen mag - letzte Fürsorge zu verstehen.
Woher auch immer diese Gefahr kommt, die mit dem Wünschen
verbunden ist, die meisten psychoanalytischen Autoren sind sich
in diesem Punkte einig: Die Beziehungsformen anorektischer Patienten
sind nicht gut trianguliert, es gibt nur dyadische Beziehungsformen,
die immer Machtkämpfe sind, bei denen nicht klar ist, ob man
selbst oder der andere die Oberhand behält. Auch die meisten
familiendynamischen Beschreibungen lassen sich auf dieses Grundmuster
zurückbeziehen. Neben der beschriebenen narzisstisch grandiosen
Abwehr gibt es andere interaktionelle Muster, mit denen die zentrale
Angst vor dem Selbst- oder Objektverlust in Schach gehalten wird;
besonders wichtig ist die Projektion: dem anderen werden die Wünsche
zugeschoben, die die Patientin nicht bei sich bewahren darf, und
so wird der andere versorgt - wie Sie wissen, kochen viele Anorexie-Patientinnen
gut und leidenschaftlich; der andere ist dann in der abhängigen
Position, nicht die Patientin selbst.
Eine psychodynamsiche Therapie der Anorexia nervosa muss vor allem
diese zentrale Angst berücksichtigen. Der Therapeut muss wissen,
welche existentiellen und drängenden Bedürfnisse die Patientin
an ihn haben wird, wenn sie sich auf eine Beziehung zu ihm einlässt
und einstellt, welche Angst zugleich diese Beziehung hervorrufen
wird. Aus diesem Wissen ergeben sich Konsequenzen für die therapeutische
Haltung. Diese Haltung realisiert sich im Gespräch ebenso wie
im Umgang mit der Nahrungskarenz und dem Essen. Der Umgang mit dem
Essen verlangt keine besondere und zusätzliche Einstellung,
sondern er ist exemplarisch für die Grundhaltung, die sich
auch sonst in der therapeutischen Begegnung realisieren kann. Diese
Haltung will ich im folgenden umschreiben.
Die therapeutische Haltung muss die existentielle Wunschangst der
Anorexie-Patienten berücksichtigen, denn sie hat auch in der
Beziehung zum Therapeuten die Sorge oder die Panik, den Therapeuten
zu verlieren (zu verschlingen, zu vernichten) oder sich selbst aufzulösen,
sobald eine emotionale Beziehung besteht, die sie doch so sucht.
Allgemein gesprochen, muss der Therapeut einen Uebergangsraum, also
einen ersten triangulierten Raum ausspannen, in dem Begegnung und
Kommunikation gefahrlos möglich ist. Und das ist ausserordentlich
schwer, diese Beobachtung kennen Sie vielleicht selber, Sie finden
sie ubiquitär in der Literatur. Der Therapeut muss, um einen
Uebergangsraum zu schaffen, Verständnis für die Patientin
haben, ohne aber zuviel zu wissen und dementsprechend viel zu deuten.
Die Gefahr, zu schnell zu deuten, ist gross. Der hohe Selbstanspruch
der Patientinnen überträgt sich leicht auf den Therapeuten,
durch die ausserordentliche Klugheit vieler Patientinnen wird er
sich zusätzlich herausgefordert fühlen, selbst ganz klug
zu sein. Aber eine zu frühe Deutung auch und gerade wenn sie
stimmt, wird nicht als Hilfe, sondern als ein Eindringen, als Angriff
oder Vernichtung des Selbst erlebt. Genauso problematisch ist die
annehmende emotionale Haltung, sie ist für die Patientin wichtig,
weil gerade dies von ihr so ersehnt wird, auf der anderen Seite
ist sie ebenso gefährlich wie das Deuten, weil auch die Einfühlung
so eindringlich werden kann. Die erste Zeit - und sie kann lange
dauern - bedarf einer intensiven Arbeit an der Gegenübertragung;
der Therapeut kann sich durch die körperliche und emotionale
Verlorenheit der Patientin herausgefordert fühlen, selbst übermässig
aktiv zu werden, mit seiner Zuneigung das Eis brechen wollen, das
die Patientin um sich herum aufgebaut hat, sie wird diesen Schritt
dann als Grenzüberschreitung erleben. Oder die Zuneigung des
Therapeuten stimuliert vorzeitig eigene Hingabewünsche, die
dann mit harten Gegenreaktionen ausgeschaltet werden müssen
- so entstehen negativ therapeutische Reaktionen, die regelmässig
in der Psychotherapie von Anorexie-Patienten auftreten und den Therapeuten
auf eine harte Probe stellen. Für ihn kann es schwierig werden,
mit den destruktiven Gegenübertragungsimpulsen umzugehen, die
ausgelöst werden können durch die kontaktvermeidende narzisstische
Selbstgenügsamkeit oder die pseudoangepasste Freundlichkeit
der Patienten.
Die Balance zu finden, die Beziehungsangebote aufzunehmen, ohne
in den dyadischen Teufelskreis zu geraten, ist die Kunst in der
Anfangsphase. Boris hat in zwei schönen Arbeiten etwas leger,
aber treffend beschrieben, wie verbale Interventionen aussehen könnten,
die die Patienten nicht so sehr bedrohen; er macht den Vorschlag,
Kommentare und Deutungen so zu formulieren, als erzähle man
dem Gegenüber etwas beim Frühstück, aus der Lektüre
der Morgenzeitung, d.h man formuliert die Deutung als Angebot: hier
ist etwas das dich interessieren könnte, du kannst es aufgreifen
wenn du willst. - Zur Triangulierung gehört aber auch, dass
der Therapeut er selbst bleiben kann und muss. Wenn ich darüber
gesprochen habe, dass die Bearbeitung der Gegenübertragungsaffekte
zunächst entscheidend sind, propagiere ich nicht eine bedingungslose
Anpassung an die Patientin. Vielleicht ist, die von Winnicott stammende
Beschreibung nirgendwo wichtiger als hier: Die Patientin muss die
Möglichkeit haben, ihre Angriffe, wie versteckt oder wie deutlich
auch immer, gegen den Therapeuten zu richten, aber er muss alle
diese Angriffe "überleben", d.h. er muss als Therapeut
lebendig bleiben, ohne gegenzureagieren. Ein konkretes Beispiel
dafür will ich gleich geben, wenn ich jetzt abschliessend über
den Umgang mit dem Essen in der Anorexie-Behandlung rede.
Ich hatte bereits meine These genannt: Der therapeutische Umgang
mit der Ess-Störung wird von der gleichen Haltung geleitet,
der in der Therapie generell besteht. Es wäre verhängnisvoll,
das Beziehungsangebot, das im körperlichen Zustand und in der
Nahrungsverweigerung liegt, zu ignorieren und zwar aus zwei Gründen:
- Macht der Therapeut die Abspaltung des körperlichen Zustandes
mit, baut er an dem Arkanbereich mit, den die Patientin um das
Essen aufbaut und der alle Wünsche beherbergt; die Psychotherapie
wird dann oberflächlich gut laufen, ohne dass sich etwas
am Gesundheitszustand, aber auch an der seelischen Not der Patientin
änderte.
- Wenn der körperlich und nur körperlich gezeigte Appell,
angefasst und versorgt zu werden, kommentarlos verhallt, wird
die Patientin den Therapeuten als grausam und strafend wahrnehmen.
Andererseits: Wird durch ein rigides Essprogramm die Gewichtszunahme
forciert, wird die Patientin dies als eine orale Vergewaltigung
erleben, die sie selbst provoziert hat, sodass sie sich dafür
schämt und schon deshalb die Massnahme verweigern muss. Oder
sie wird den Fütterungsakt als eine Identitätsvernichtung
erleben, als Entzug ihrer letzten Selbstrettungschance.
Die Balance kann hier durch einen Vertrag hergestellt werden, der
oft in den Kliniken abgeschlossen wird, indem vor jedem Therapiebeginn
die notwendige Gewichtszunahme, ihr Tempo, eventuell die dazu notwendige
Ernährung festgelegt werden. Hier stellt also der Vertrag die
Triangulierung, die Regel her, an die sich beide halten. Er dient
dazu, die Funktionalisierung des Essens für die Bewältigung
der Vernichtungsängste aufzuheben und das Essen emotional zu
neutralisieren. Ausserdem bewahrt sich der Therapeut durch die vor
der Therapie erfolgte Absprache von vornherein als ein Gegenüber
mit eigener Identität und Realitätssicht; er lässt
sich auf diese Weise nicht nötigen, auf sein Wissen um die
hirnorganischen Beeinträchtigungen, die im Gefolge der Kachexie
auftreten können, zu verzichten, oder die körperlichen
Folgeschäden zu ignorieren. Er weist auch von vorherein darauf
hin, dass er nicht omnipotent ist, seine Grenzen der eigenen Belastungsfähigkeit
kennt, da er nicht in ständiger Sorge um das Leben der Patientin
psychotherapeutisch arbeiten kann. Allerdings scheinen mir die Essprogramme
auch eine Eintrittspforte für subtile oder grobe Gegenübertragungsaggressionen
zu sein, die auf jeden Fall vermieden werden müssen. So scheint
es mir z.B. völlig unnötig, den Patientinnen ihre Autonomie
zu beschneiden, indem z.B. bei einer stationären Therapie sofort
die Mittel der Gewichtszunahme regelementiert werden; zunächst
geht es um das Ziel, an Gewicht zuzunehmen, und wenn die Patientin
es selbst erreicht, umso besser, nur wenn es nicht geht, wird es
notwendig sein, Essenspläne zu entwerfen etc.
Die beschriebene therapeutische Haltung kann eine Chance für
die Herstellung einer therapeutischen Beziehung sein, innerhalb
derer die Wünsche nicht mehr nur projiziert werden müssen,
eine Beziehung, die so stabil ist, dass in einem schützenden
Therapieraum Objektbesetzungen in der Uebertragung aufgebaut werden
können. Erst dann beginnt die Durcharbeitung der Objektbeziehungsmuster
in der gewohnten Weise. Diese Vorarbeit an der Triangulierung ist
sicherlich der Grund dafür, dass die psychoanalytische Psychotherapie
der Anorexia nervosa in der Regel viel Zeit in Anspruch nimmt.
Ich komme zum Ende und fasse kurz zusammen: Ich habe eine existentielle
Angst der Anorexie-Patientinnen hervorgehoben, die zu ihrer oralen
Erlebenswelt gehört: Die Angst vor dem Selbst- oder Objektverlust,
die mit dem Wünschen einhergeht. Diese Angst beruht darauf,
dass Anorexie-Patientinnen nur dyatische Beziehungsmuster eingehen
können, in denen Macht und Ohnmacht eine entscheidende Rolle
spielen. Ich habe die Dynamik der Wunchabwehr beschrieben und den
Selbstrettungsversuch, der in der Symptombildung liegt. Diese psychodynamischen
Gesichtspunkte dienten als Grundlage für einige therapeutische
Ueberlegungen, die vor allem um die Frage zentriert waren, wie gerade
zu Beginn der Therapie ein Uebergangsraum oder eine Triangulierung
der Objektbeziehungen hergestellt oder erhalten werden kann. Den
Umgang mit Ernährung und Nahrungskarenz habe ich als Anwendungsfall
der bechriebenen Grundhaltung dargestellt.
LITERATUR:
Boris H (1984a) The Problem of Anorexia Nervosa. Int J Psychoanal
65: 315-322
Boris H (1984b) On the treatment of Anorexia Nervosa. Int J Psychoanal
65: 435-442
Habermas J (1994) Zur Geschichte der Magersucht. Fischer Frankfurt
Küchenhoff J (1986) Eine schizophreniforme Störung im
Verlauf der Psychotherapie einer Magersuchtpatientin. Nervenarzt
57: 545-547
Schneider G (1993) Sich öffnen - sich verschließen:
Zur Dialektik von Grundregel und anorektischem Widerstand im psychoanalytischen
Prozeß. In: Seidler G (Hrsg) Magersucht - öffentliches
Geheimnis. Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen Zürich,
S. 234-256
Rosenfeld H (1990) Sackgassen und Deutungen. Verlag Internationale
Psychoanalyse München Wien
Thomä H (1961) Anorexia nervosa. Gedichte, Klinik und Theorien
der Pubertätsmagersucht. Huber Bern
Winnicott DW (1958/1983) Übergangsobjekte und Übergangsphänomene.
In: Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. Fischer Frankfurt,
S. 300-319
|
